Antrag Eislinger BonusCard

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Schritt 2

Antragsart*

Antragsteller*in

Vorname*

Nachname*

Adresse*

PLZ*

Ort*

Telefon

E-Mail*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Es werden für weitere Haushaltsmitglieder, eine BonusCard benötigt

Vorname*

Nachname*

Verhältnis zum Antragsteller*

Verhältnis*

Geburtsdatum*

Leistungen/Einnahmen/Vermögen

Sozialleistungen*

Leistungsart*

Nachweis Leistungsbescheinigung*

Einnahmen*

Nachweis Einnahmen*

Vermögen*

Nachweis Vermögen*

Ein aktuelles digitales Passbild (muss nicht biometrisch sein) ist für jedes Haushaltsmitglied ab 6 Jahren erforderlich!

Die Datenschutzinformation nach Artikel 13 DSGVO zum Thema Eislinger BonusCard habe ich zur Kenntnis genommen. Ich willige ein, dass die Stadtverwaltung Eislingen/Fils die personenbezogenen Daten verarbeitet, die für die Ausstellung der BonusCard erforderlich sind.*

Hinweise und Erklärung

Ich versichere, dass alle Angaben richtig und vollständig sind. Insbesondere bestätige ich, dass die aufgeführten Familienmitglieder keine weiteren Einnahmen oder Vermögenwerte, als die im Antrag Angegebenen, haben. Mir ist bekannt, dass die Karte entzogen wird, wenn falsche Angaben oder missbräuchliche Verwendung festgestellt werden. Eine missbräuchliche Verwendung der BonusCard wird grundsätzlich zur Anzeige gebracht.*

Mir ist bekannt, dass auf Grund fehlender oder falscher Angaben zu den Einkommensverhältnissen und/oder den Lebensumständen, zu Unrecht erhaltenen Leistungen und Ermäßigungen zurück gefordert werden.*

Mir ist bekannt, dass Änderungen in den Verhältnissen unverzüglich dem Bürger- und Ordnungsamt der Stadt Eislingen mitgeteilt werden müssen. Die BonusCard ist unverzüglich zurückzugeben, wenn der/die Inhaber/in aus Eislingen wegzieht oder die Anspruchsberechtigung aus anderen Gründen nicht mehr gegeben ist.*

Checkliste der erforderlichen Unterlagen

Die BonusCard ist nicht übertragbar.

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